一、部门概况

（一）部门基本情况

隆回县医疗保障局是2019年3月新成立的正科级县政府工作部门。下辖一事业单位—隆回县医疗保障事务中心。局机关编制9名，实有人数6人；事业单位编制48名，实有人数76人，退休3人。医疗保障事务中心小车2台。

（二）2019年的重点工作

1、高标准开展健康扶贫工作：

确保医保扶贫政策落地实施。一是确保贫困人口应保尽保。2019年11月30日贫困人口动态调整后，全县贫困人口参保率100%；进一步核对、完善了贫困人口信息，基础信息准确率100%。二是落实贫困人口参保扶持政策。对农村特困供养人员、兜底脱贫对象、低保对象的参保个人缴费由医疗救助全额或部分救助，对建档立卡贫困人口参保个人缴费补贴50%。三是完善健康扶贫“一站式”结算服务。在全市率先建立健康扶贫“一站式”结算服务平台，设立服务窗口，及时跟进健康扶贫“一站式”结算专户资金的清算拨付，确保农村贫困人口患病能得到及时有效的救助和保障。

大病保险保障增强：大病保险实行市级统筹、商业保险公司经办服务，切实将2019年市《政府工作报告》重点任务落实到位，大病保险筹资标准提高到每人每年65元，分段报销比例提高5%，年度累计补偿限额提高到30万元，建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

2、着力规范诊疗行为，维护医保基金安全：

深入开展打击欺诈骗保专项行动。按照省市打击欺诈骗保专项行动要求，我局举行了专项工作会议，开启打击欺诈骗保集中宣传月活动，全方位、多渠道进行打击欺诈骗保宣传，落实打击欺诈骗保专项治理。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。专项行动领导小组对县域内所有定点医疗机构及协议药店进行集中检查。共检查定点医疗机构37家、协议药店127家，暂停定点医疗机构2家、协议药店73家，警告约谈协议药店40家，暂停医保卡结算33人次。

认真落实人大交办意见和《电视问政》问题整改。今年医疗保障局成立后，以此为重点，把隆回县《电视问政》反映的“少数医疗机构挂床住院、虚增医疗费用、诱导贫困人口住院”问题整改和县人大交办的“规范医护行为，切实控制不合理医疗费用、强化监管责任，切实增强监管实效、提升保障服务水平，增强人民群众获得感。”三点意见落实相结合，统一部署、齐抓共管，同时与卫健、公安、市管等相关职能部门密切配合，形成合力，确保落实到位。一是立行立改《电视问政》反映问题。坚持问题导向，认真制定整改方案，细化措施，责任到人，对电视问政存在问题深入现场调查核实，严肃惩处违规行为。二是开展大排查大整改。结合县人大交办意见落实、《电视问政》问题整改和打击欺诈骗保专项行动，在全县定点医疗机构开展“大宣传、大排查、大整改、大提升”专项活动。组织全县37家定点医疗机构对2017年以来医保患者的诊疗收费、执行医保政策情况等进行全面自查自纠，医疗机构主动上缴违规资金。8月中旬，组成3个检查组，对全县定点医疗机构存在的问题进行入院地毯式大排查，通过自查和大排查，发现定点医疗机构普遍问题6类、个案问题3个，对发现的问题按医疗机构列出问题清单，指导督促进行规范整改，逐一整改销号。三是严肃问责和追缴违规资金。在整改过程中，对发现的违法违规问题，依法严肃查处。责成县人民医院对问题突出、整改不积极的内三科、儿科等科室负责人作出了诫勉谈话、通报批评、经济处罚、取消当年评先晋级资格的处理。全县县级定点医疗机构、乡镇卫生院不规范费用比例均下降，不规范诊疗、不规范收费行为得到了有效遏制。

着力控制医疗费用不合理增长。医保部门制定了各级各类定点医疗机构次均住院费用控制标准，并纳入协议制管理内容。监管人员坚持病历评审制度，按月按医疗机构进行住院病历抽查评审，分别计算不规范用药、检查、收费等不规范费用比例。对超过约定比例的不规范费用，依据《定点医疗机构服务协议》核减补助资金或扣除责任保证金。

切实增强监管实效、创新监管方式，强化了定点医疗机构和协议零售药店监管，制度运行管理进一步规范。一是健全监管工作制度。完善了系列管理、监督、经办规章制度，修订完善了定点医疗机构服务协议书，落实定点医疗机构信用等级管理制度，加大病历评审和现场稽查力度；二是创新监管措施。实行“窗口前移”，在26所乡镇卫生院设立监管点，在11所县级、民营医疗机构设立监管办公室，派驻专职监管员，压实了监管工作责任；落实“面对面”监督措施，实行“全程全方位监督”，监管人员通过落实“七查七防”（即：一查参保身份，防冒名顶替；二查疾病诊断，防小病住院；三查病历医嘱，防违规诊疗；四查检查登记，防收费不服务；五查处方发药，防串换药品；六查费用清单，防违规收费；七查信息录入，防虚增费用），对医保患者从入院到出院的诊疗服务进行全程全方位监督。三是突出重点监管。为着力解决特困供养人员过度医疗的问题，出台了《隆回县医疗保障局关于进一步规范特困供养人员住院管理的通知》（隆医保发〔2019〕14号），严格执行特困供养人员住院属地管理原则和乡镇卫生院首诊制。四是强化医保基金管理。严格执行基金会计制度，依规审核结算，建立基金预警机制，出台了《城乡居民医保经办风险管理规定》，加强定点医疗机构预拨款管理；职工医保县内定点医院全部实行年度付费总额控制制度，超出控制范围的根据基金盈余情况，由医院与医保经办机构共同分担费用。

3、进一步提升医疗保障服务水平：

着力增强群众获得感。始终把提高基金运行效益、提高补偿率、增强群众获得感作为医保工作重要任务。制定了医保运行效益指标，要求县级医疗机构、乡镇卫生院分别将政策范围内可报费用比例达到88%、95%以上，缩小住院实际补偿比与政策补偿比的差距，并纳入协议管理和考核内容。我县城乡居民医保年度封顶线提高到17万元，比省定标准高2万元。

不断优化医保服务。一是优化县域内医保服务流程。积极推进一体化结算，逐步实现县域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，在县域内定点医疗机构住院，不出医院大门就可以办好住院审批结算、补偿资金支付等全部手续。二是推行省、市定点医疗机构即时结报。医保患者在省、市定点医疗机构住院，出院时在就诊医院即时办理医保结算和补偿资金支付。三是实现跨省异地直接结算。在省外就医的医保患者，可以通过电话备案、APP备案、现场备案三种方式，申请跨省异地结算和补偿资金支付。四是简化大病保险报销程序。减少了资料收取种类，大病保险经办公司在窗口添置了复印设备，免费提供资料复印，方便群众办事。

（三）部门整体支出情况

隆回县医疗保障局2019年度部门整体总支出48865480.8元，其中：基本支出9758931.67元、项目支出39106549.13元。

二、部门整体支出管理及使用情况

（一）基本支出情况

2019年度基本支出9758931.67元，是指为保障单位机构正常运转、完成日常工作任务而发生的各项支出，包括用于基本工资、津贴补贴等人员经费以及办公费、印刷费、水电费及办公设备购置等日常公用经费。

（二）项目支出情况

2019年度项目支出39106549.13元，是指单位为完成选定行政工作或事业发展目标而发生的支出。具体为：2019年建档立卡贫困户医疗保险个人缴费补助17903970元、2019年建档立卡贫困户住院“一站式”结算财政兜底补助资金15000000元、2019年健康扶贫“一站式”结算补助资金202579.13元、2019年健康扶贫财政兜底资金6000000元

（三）“三公”经费情况

     1．因公出国（境）费用：我单位2019年度无因公出国（境）费用；

     2．公务接待费：13682元；

     3．公务用车购置及运行费：83865.69元

我局是2019年3月新成立的单位，由于整合了原城乡居民医保、城镇职工基本医疗生育保险基金站、民政大病救助、卫健医药采购等职能、新增了28名工作人员，使得我局2019年的公务用车运行费、“三公经费”未比上年度下降。

三、部门整体支出绩效情况

总的来说，我局部门整体支出绩效良好，资金的使用在城乡居民医保基金、城镇职工基本医疗生育保险基金的运行管理和监督，大病救助 ，医疗保障，健康扶贫等各项工作上起到了积极的推动作用：1、大力规范诊疗行为，维护了基金安全。按照省市打击欺诈骗保专项行动要求，我局扎实开展专项行动动员部署，全方位、多渠道开展打击欺诈骗保宣传活动，落实打击欺诈骗保专项治理，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。专项行动领导小组对县域内所有定点医疗机构及协议药店进行集中检查。共检查定点医疗机构37家、协议药店127家，暂停定点医疗机构2家、协议药店73家，警告约谈协议药店40家，暂停医保卡结算33人次；2、增强了大病保险保障，有效确保了医保扶贫政策落地实施，高标准开展了健康扶贫工作；3、优化了医保服务、进一步提升了医疗保障服务水平，使得群众获得感大幅增强。

四、存在的问题

我局虽然制定了较为完善的财务和资产管理制度，但由于我局是2019年3月份新成立的单位，使得我局在财务管理和资产管理方面还有所欠缺。具体表现为：1、由于增加了新的职能和工作人员，我局2019年需购置大量的办公桌椅等资产。因时间仓促，导致未能提前进行政府采购审批，出现了边采购边审批的现象；2、2019年，由于局机关、下属事业单位等有关岗位职能设置尚未明确、人员尚未到位，导致我局财务会审未及时，账务处理有所滞后。

五、改进措施和有关建议

1、建立健全资产管理体制机制，充分发挥资产的最大价值，为医保工作保驾护航。严格按照政府采购有关规定，及时进行政府采购审批。建立健全资产公示公开制度，每年至少公开一次单位国有资产的配置、存量、使用、处置等情况。定期对单位资产进行清查盘点。欢迎鼓励广大干部职工积极参与采购审批、购置、入库、出库、处置、清查盘点等资产管理全过程，使资产管理公开透明，确保资产不流失。

2、加强财务管理，及时进行财务会审。完善报账手续，严控公务接待、租车支出，加强公务用车管理，规范津补贴、奖金等发放，确保单位各项支出合法合规。

 隆回县医疗保障局2019年部门整体支出绩效自评基础数据表